发病后约10天为新冠肺炎转归分水岭！专家分享重症患者救治关键点
“截至4月24日，已成功撤除危重型患者体外膜肺氧合治疗4例，使用最长时间为35天，年纪最大的患者78岁，撤除单独使用呼吸机的10例，使用最长时间为42天，年纪最大的患者85岁。”4月25日下午，北京市召开新型冠状病毒肺炎疫情防控工作新闻发布会，通报了以上情况。
救治重型危重型患者是降低病死率的重点和难点。会上，北京新冠肺炎危重症救治专家组成员分享了重症患者得到积极有效救治的关键所在。
患者发病10天左右是疾病转归分水岭
“北京市新冠肺炎救治工作主要得益于建立了有效救治机制和不断完善的救治方案。”北京新冠肺炎危重症救治专家组组长、北京天坛医院副院长周建新介绍。
“发病后10天左右是疾病转归的分水岭，针对血淋巴细胞、炎症因子、氧合指标、肺部影像学的变化，及早给予诊治，防止患者向重型危重型转化。”周建新说，对于新冠肺炎首先要加强疾病早期识别，另外要规范采用肺保护性通气策略。对于常规氧疗无效者，使用经鼻高流量氧疗和无创通气，并对肺复张性和顺应性进行评估，规范采用肺保护性通气策略。
“危重型患者在治疗过程中出现不止一次地感染性休克，维持循环的稳定非常重要。”周建新强调了维持患者循环稳定的重要性，对于合并休克的患者，应尽早进行容量反应性评估，实施限制性液体治疗。
如何做到规范使用抗生素？周建新说，患者后期易继发细菌或真菌感染，观察痰液性状并及时留取进行细菌学培养，根据具体致病菌制定抗感染方案。危重型患者常合并消化道弥漫性溃疡甚至出血，通过胃肠镜检查，明确出血部位，在内镜下治疗病变。
周建新认为，对恢复期重症患者的管理也是重要的环节。目前国际上尚无统一的体外膜肺氧合和血液滤过撤机指南，北京市专家组制定了每日评估撤机及撤机具体操作规程，一旦符合条件即启动撤机。重症患者在撤离体外膜肺氧合治疗后往往肺顺应性差，专家组每日进行自主呼吸试验和肌力评估，制定个性化康复方案，并早期进行康复锻炼。
中医治疗方法有创新探索
截至4月24日24时，北京市定点医院中医药参与全部病例救治率为87.9%，治疗有效率为94.7%。参与重型危重型病例救治率为81.3%，治疗有效率为92.3%。
北京新冠肺炎中医药救治专家组副组长、佑安医院中西医结合中心主任医师、中西医结合传染病研究所副所长李秀惠介绍，对于重症监护室的危重型患者，在西医治疗的同时，进行辨病、辨证型与辨症状相结合，给予中药汤剂鼻饲、灌肠、静脉输注、穴位贴敷，以回阳救逆、通腑存阴治疗，取得了比较好的效果。“佑安医院第一例新型冠状病毒肺炎重型确诊病例，通过上述中西医并重疗法，仅住院治疗12天就痊愈出院。”李秀惠说道。
此次新冠肺炎诊治，中医治疗不拘泥一方一药。中医治疗的方案来自于对疫病形成的完整辨证体系，和来自对疫病治疗已经形成的有效方法。从轻型到重型患者，实现全病程中医药治疗，并在临床运用中不断完善方案。李秀惠提到，佑安医院80例新冠肺炎回顾性研究显示，金花清感对于治疗有明确效果，治疗组病毒核酸转阴平均7.3天，对照组为9.8天，治疗组胸部CT肺炎吸收好转早于对照组2.3天。
我国中医普遍认为，新冠肺炎属于“疫病”范畴，病位在肺，病邪以湿毒为主。北京的气候和病人特点是湿郁化热，素有气阴不足之人更容易发展成重型病例。李秀惠说，北京专家组提出了以核心病机指导治疗的方案。在扶正祛邪总原则下，实施宣肺透邪、解毒凉血、培土生金的三步治法。其中，在危重型病例治疗中，北京市专家组首次提出用培土生金法，帮助患者恢复胃肠道功能，加快恢复体力。
通过病证症相结合的诊疗体系能更全面了解疾病发生发展过程、不同时期主要证候，有的放矢开展治疗。李秀惠举例说，不同类型的乏力，治疗措施不同。比如，疾病极期乏力伴随喘憋、氧饱和下降，这是湿毒闭肺证，需要抗肺液渗出，辅为补气治疗；疾病恢复期乏力，体外膜肺设备撤除后四肢动不了，这是气阴两虚，需要健脾益气养阴治疗。
“气阴不足的患者容易发展为重型，专家组提出早期就用补法，叫逆流挽舟；极期肺部炎症加重喘憋明显，要用抗渗凉血解毒，叫截断扭转；极期之后要培土固金，重建脾胃肠道功能。”李秀惠说，北京这次抗疫救治，中医和西医相互借鉴、相互认同，优势互补，摸索出中西医协同治疗的一些切入点。如在危重型患者救治中，西医用激素可以抑制炎症因子，降低体温，但是激素也抑制机体免疫功能，这时中医要加强扶正药物，提高机体抵抗力，减少细菌真菌感染机会。
此次新冠肺炎中医从治疗方法有创新探索。李秀惠说，在治疗消化道出血时突破治疗禁区首次应用了灌肠法。比如，有一名使用ECMO的危重型患者反复便血1个月，中医辨证给予中药黄土汤并配合鼻饲、灌肠，使患者便血稳定下来。另外，还突破了以往认为中医疗效不明确就不用的观念，制定了针对成人、儿童、有基础病等不同人群的中药扶正防疫方案，给定点医院发放服用中医预防饮，取得了治未病的好效果。
床护比1：5 精细化护理
俗话说：三分治疗，七分护理。这是对医疗实践的科学总结，也是救治新冠肺炎患者的重要环节。
疫情发生以来，北京市为发挥好医疗与护理的协同作用，特别是做好重症患者的密切监测和整体护理，北京市建立了由多家医院多名重症护理专家组成的专家组，每日通过视频会诊的形式对危重症患者的护理进行指导，统一流程标准，开展评估，标准化、规范化、同质化开展危重症患者护理工作。进一步提高治愈率，降低病亡率。
北京地坛医院护理部主任张志云介绍，疫情发生后，北京市先后组织10余家医院数名技术能力强、危重症护理经验丰富的专科护士支援定点医院重症医学科，床护比由1：2.5提升到1：5；确保对危重患者实行一人一策专人护理，并均衡各班人力配置，保证护理同质化、连续化。
依据国家卫生健康委、中华护理学会发布的《新冠肺炎重型、危重型患者护理规范》《新冠肺炎护理要点》，北京细化定点医院危重症护理规范与措施，针对每一名危重患者制定护理计划，计划中涵盖患者的各项治疗、主要护理措施要点、康复训练和作息等，严格计划落实和交接班，定期评估效果，及时调整计划，确保危重患者得到精细化、有效的护理，最大限度促进患者康复。
在此次危重症患者中，北京护理团队总结经验，改进和优化危重症患者护理措施。比如，改进俯卧位通气中体位管理，重点加强额面部、胸部等皮肤的减压保护，有效地增加了俯卧位通气时长，提高患者氧合指数，降低患者皮肤损伤的风险；在危重患者中将常规胃管替换为空肠喂养管，有效保障患者营养支持的同时减少误吸发生。(王祝华)