异地联网结算、智能监控预警、药采全网比价……
医保信息化 惠及千万家(倾听)
本报记者 李 蕊 方 敏 曹文轩 《 人民日报 》( 2022年04月20日 第 07 版)
核心阅读
习近平总书记强调：“让人民群众在信息化发展中有更多获得感、幸福感、安全感”。医保信息化是推动医保服务标准化、规范化、便利化的基础和支撑。近年来，各地运用信息化手段推进医保改革，对异地就医结算、医保基金监管、药品集中采购等环节进行了有益探索，群众的获得感与幸福感不断提升。
“本次医疗费共73357元，您仅需刷医保卡支付9817元，剩下的联网结算就行。”医院工作人员递上一张单据。
“不用我们垫付医药费吗？”确认后，患者家属李海放下心来。
李海的母亲退休后，从外地迁至山东青岛生活。前些天，老人不慎摔伤住进青岛西海岸新区中心医院，出院结算时得知无需垫付，对改革举措连连称赞。
近年来，医保信息化建设加快推进，各地依托智能化系统、大数据平台，提升管理水平，增强服务意识，异地就医结算惠及范围越来越广，医保基金监管更加高效科学，医药招采惠民力度不断加大，患者切实享受到医保改革的实惠。
扫码备案，异地医保结算实现“一卡通”
“前些年，异地就医报销可没这么便捷。”李海说，之前报销流程繁琐费时，让人望而生畏。近年来，山东省搭建全省统一的医疗保障信息平台，优化异地就医结算机制，实现“一卡(码)通行”全覆盖。
“如今，参保人只需手持一张医保卡就可以全省通刷、异地支付，或者在手机上激活医保电子凭证，即使不带医保卡，通过医保电子凭证扫码，也可以异地支付个人账户资金，真正实现全省范围就医购药的医保支付。”山东省医保局规划财务和法规处处长王洪波说，自推行“一卡(码)通行”以来，山东省累计为参保人提供服务860.42万人次，全省日均异地支付3.6万人次、547.2万元，医保个人账户资金累计结付13.18亿元。
“过去，办理备案程序繁杂，异地长期居住人员要准备户籍证明、居住证等各类材料，还得来回跑，现在都不用了。”山东省医保中心副主任徐强表示，从2022年1月1日起，山东省改革简化异地就医政策，整合简化异地就医人员分类，提高了办事效率。
青岛西海岸新区医保局局长孟庆波向记者演示，“看，有了异地备案标识牌，只需扫码，几分钟即可完成医保异地备案，真正实现了‘信息多跑路，百姓少跑腿’。”
目前，山东省具备住院条件的4227家医疗机构全部接入国家异地就医结算平台。全省各市全部开通普通门诊省内和跨省联网结算，接入医疗机构数量达4497家。门诊慢特病实现省内联网结算，覆盖所有门诊慢特病病种，目前联网结算的医疗机构达到2161家。
系统监测，智慧医保管好百姓“治病钱”
走进浙江省台州市椒江区医保基金调查事务中心，一面监控屏幕上清晰显示着全区156家民营医药机构的实时监控画面。椒江区医保局基金监管科科长阮吉云随机点开一家药店的画面，药店现场的视音频信息实时传送到智能监控系统中。
这是椒江区视音频监控天眼稽查网，也是全省率先建成的智能监控系统，对椒江区所有医保定点医药机构覆盖监测，实现基金监管从人工抽单审核向大数据智能监控转变。
椒江全区定点医药机构的电脑操作系统也与医保局联网，一旦出现医保刷卡金额虚高或个别参保人员医保使用不正常的情况，系统就会自动预警，形成医保稽核监控闭环链。
借助数字化改革，椒江区对医保基金实施全天候、全方位、全流程监测，管好百姓“治病钱”。
在执法方面，椒江区组织多部门力量，建立健全医保基金事前、事中、事后监督调查机制。“通过掌上执法系统，随机抽调执法人员、匹配检查对象，执法人员到现场检查后将结果录入系统备查。”阮吉云说。
2021年，椒江区依托掌上执法系统，共检查定点医药机构638家次，公开曝光22家违规医药机构，对63家医药机构作出告诫处理，对7家医药机构作出取消服务协议处理，共追回违规资金163.19万元。
在医保信息审核上，椒江区建设智能分析审核网，大大提高了审核效率。“以前我们都是抽取医院数据进行人工审核，现在，所有定点医药机构的医疗费用结算都已实现网上操作，医疗机构一旦出现违规行为，系统可实时警报，实现对患者检查、治疗、用药的全程跟踪。”椒江区医疗保障事务中心副主任张小芬说。
全网比价，药品采购有了议价“参考线”
“常用的降压药非洛地平片，每盒从19.2元降到了9.6元，小儿肺咳颗粒每盒从58.8元降至34.2元……”在海南医学院第二附属医院，药学部主任医师王炜滑动鼠标，“医药招采价格监管系统上线后，上千种药都降了价，给患者省下不少钱。”
2021年，海南省医保局开始在全省推行医药招采和价格监测机制，引入第三方信息服务引导医药价格回归合理空间。“我们依托医保信息平台建立医药招采价格监管系统，利用医药价格大数据，横向抓取全国药品、医用耗材挂网价格，纵向比较本省采购价格，这样海南的医院采购时就有了议价参考线。”海南省医保局医疗医药服务管理处胡亚强说，基于这条参考线，他们开始对省内参与医药招标和采购的医药企业、医院进行价格监测，方法则是引入预警机制、建立积分考核和信用评价机制。
在王炜的电脑上，招标网上的药品价格有红黄绿3个区域。她告诉记者：“按照规定，医院只能采购绿区的药品，如果超出标准，红灯或黄灯警示，我们就会及时调整措施，然后进行议价。”
“对长期存在预警、积分考核分数较低且拒不整改的企业和医疗机构，行业主管部门会牵头联合多部门，采取约谈、书面函询、暂停产品挂网、纳入失信信息记录和禁止交易等措施。”胡亚强说。
截至2月底，海南医药招采价格监测系统累计获取全国价格库信息25.26万条，预警后收到企业主动降价信息5049条，平台平均降幅31.825%，最高降幅超98.93%，预计减少采购资金超3.2亿元。
医药招采和价格监测机制带来的改变，不仅仅是药品降价。走进保亭县加茂镇卫生院，两块展板映入眼帘，上面列出了340种药品及价格，而就在一年前还只有199种。“我们地处山区，人口少，药品采购量小，企业要么不愿意配送，要么配送周期长。”院长吴新国说，情况从去年起逐渐有了改善。
“积分考核和信用评价机制设定了基层用药供应和配送及时性等指标，明确药品配送企业配送基层医疗机构金额占配送总金额30%以上的，每增加1%积1分，最多加10分。”胡亚强说，结合海南基层医疗机构药品集中采购政策，基层用药难题得到缓解。