——专访市医疗保障局党组成员、医保经办处处长明庭珺
本报记者 耿 锟
医疗保障是事关群众切身利益的民生工程，城乡居民基本医疗保险更是为群众筑牢健康防线的重要保障。为帮助广大群众更全面、准确理解医保政策，本报记者专访市医保局党组成员、医保经办处处长明庭珺，围绕城乡居民关心的医保热点问题进行深度解读。
记者：为什么要参加医保?城乡居民医保能提供哪些具体保障?
明庭珺：参加医保能为广大群众提供基本、可靠和安全的医疗保障，能够确保广大群众能够及时就医、医疗费用可以得到有效保障。目前城乡居民医保的主要优势是成本低，例如我市城乡居民医保2025年度缴费标准为国家设定的最低标准，即每人每年400元，平均每天1.1元，群众可以用低成本获取对自己健康的保障。当前我国城乡居民平均报销金额约为4437元，也就是说10年城乡居民医保参保费用加起来都不及一次住院报销费用。而且参保城乡居民不仅享有住院保障、基本医保门诊保障、门诊慢特病保障、门诊特药保障，还能同时享受大病保险保障，特殊困难人群还可以享受医疗救助保障。
记者：现在参保缴费了，有哪些待遇可以享受?
明庭珺：参保城乡居民按参保年度和政策规定享受医保待遇，可以概括为“四个保”。保住院：政策范围内报销比例达到70%左右，统筹基金的年度最高支付限额能够达到当地居民年人均可支配收入的6倍左右，商洛市统筹基金年度限额为13万元。保门诊：普通门诊、门诊慢性病、特殊疾病以及高血压糖尿病门诊用药均可保障。保大病：无需另行缴费即可享受城乡居民大病保险保障。参保人患病住院后发生的高额医疗费支出，通过基本医疗保险报销后，个人自付费用还可以通过大病保险进一步保障，年度限额30万元。保生育：对产前检查及分娩等生育住院医疗费用提供保障，参保人生育分娩后在就医地医院直接报销结算。
记者：现在不缴，如果生病了可以中途再缴费报销医疗费用吗?
明庭珺：能交，但报销受影响。从2025年起，没有在集中征缴期参保和中断缴费人员再参保都会有等待期，固定待遇等待期为3个月。就是等待期交了钱需要等3个月才能报销，3个月等待期内发生的费用不能报销。而且，每多断保一年，就会增加一个月的等待期。
记者：异地就医报销流程和比例是怎样的?
明庭珺：随着群众就医需要的不断提高，异地就医已成为群众关注的高频问题。目前，我市异地就医实行的是省内免备案和跨省异地就医采取线上或线下提前备案，即可在外地享受就医直接结算;若因特殊原因无法直接结算的，可回参保地经办机构申请手工报销。在异地就医报销方面，是有政策差异的，按照国家分级诊疗的要求保障政策的公平性，实行的是异地就医报销比例统一下调10个百分点和对不同级别医疗机构的起付线上做了适当上调。
记者：有人觉得参加城乡居民医保缴了费，却没用到是不是亏了?
明庭珺：首先我理解这种想法，但这种认知是对现行医保政策的误解，我国的医保是一项共济型的民生保障制度，核心是用国家的补助和个人缴费共同建起一道健康风险保障，是一种互助性的制度。若当年未使用，说明我们的身体是健康的，我们共济了生病的人;当某天我们生病时，也同样可以获得他人的共济。其次，考虑到群众的这些关切，从2025年起，对当年基金零报销的城乡居民医保参保人员，次年可以提高大病保险最高支付限额3000元;同时对连续参加城乡居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额3000元。连续参保激励和零报销激励，累计提高总额不超过统筹区大病保险封顶线的20%。这就有点像我们车主给车买保险，不能认为不出车险是自己亏了吧。
记者：参保城乡居民医保是自愿行为，还是必须履行的义务呢?
明庭珺：根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》规定“公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务”。依法参保是义务，享受待遇是权利。“依法参保、覆盖全民”也是国家为了减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。我们倡导也希望大家从“被动参保”转为“主动参保”，树立“早参保、早保障”的健康风险防范意识，因为我们每个人都无法预知明天。
医疗保障政策的核心是为群众减轻就医负担、提供健康保障。通过本次政策解读，希望广大群众进一步认识到参保的重要性与普惠性。随着医保政策的持续优化，医疗保障体系将愈发完善，也将为广大群众的健康生活提供更坚实的支撑。