近日举行的中国卫生经济学会第十六次年会上，北京市卫生局副局长雷海潮指出，到2012年底，全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元。一方面是老百姓看病难看病贵，另一方面是医保基金“钱多到花不出去”，医保基金的管理正面临效率难题。基金结余形成的原因是什么？是真的钱多花不了吗？如何看待这种“富足”？如何减少结余？
文/本报记者 李佳莉
李光金
医保基金非“高富帅” 只是比较“抠”
在日渐规范的就业市场上，“三险一金”的概念越来越普及。因为，从国家制定政策的层面而言，强调了“三险（养老保险、医疗保险、失业保险）”的“最基本”社会保障作用，缴纳三险是国家社保政策规定，只要与所在单位签署了正式劳动合同，它就应该为你投保。换句话说，三险基金中的任何一种，不管空账还是结余，与每一位劳动者都息息相关。也正是因为如此，每当这个话题见诸报端，都会成为热点。
不过，虽然“三险”的定位与功能相似，但与养老保险基金的“空账”传闻不同，此次医保基金面临的“结余”，被认为是“钱多到花不出去”。
按照发达国家的经验，若要保证效率性和公平性，医保结余率一般要控制在10%以下。我国的比例是这个限度的二倍甚至三倍多，无怪会被与会专家和从业者称为“畸高”。
快速城镇化导致短期结余
城镇医保基金为何有增长并且结余？简单分析，无非两个原因：其一，纵向比较，随着城镇化步伐加快，越来越多的人进入覆盖体系，覆盖面大，制造出的蛋糕自然也会大。其二，大规模纳入保险体系的多是青壮年劳动力，缴纳率高升的同时，还没有进入“病老”支出期，所以出现了短期的结余。
支出门槛高致“年年有余”
具体到政策上而言，医改政策研究专家、国务院研究室社会发展司原司长朱幼棣认为这是因为“我国的城镇职工筹资水平比较高，现在已经接近北欧，但是在支用的时候门槛过高，个人看病，除非大病，很少能用到基金部分，此外，大量农民工流动性比较大，个人账户上的钱可以拿走，但是公共账户的钱却留存下来了。”
其实，我们并不是医保基金“真富裕”，而是保障能力有限，舍不得花。李克强总理在前段时间引起广泛赞誉的“经济公开课”中也提到，老百姓（花钱）最大的后顾之忧，还是社会保障。公众“保障焦虑”，以及不时发生的因为救助缺失导致的“锯腿割肉”、“剖腹自医”、“抢钱救妻”等极端案例，足以说明医保基金“年年有余”不合理。
利用低效 保障不足
“当年收当年支，从理论上讲，不应该存在结余，即使是有结余，我认为维持在5%~10%比较合适。” 中国社会科学院社会政策研究中心秘书长唐钧认为，既然医保基金使用原则应该是当年收支平衡，不应当有过多结余。如果结余量较高，不仅不能使效率最大化，反而容易被挪用，滋生风险。
这种结余的假象，具体而言，就是利用的低效率与保障不足的合体。
朱幼棣以报销药品为例做了解释，“治疗心脏病的药，国外可以用医保的有十几种，而我们只有两种，少得可怜，用好药的话要自己再掏腰包。” 很多人的就医经验是，从医院出来，一张数额不小的收费单上，“全自费”和能报销的常常对比明显。特效药、新药品和一些医疗检查由个人承担，报销的部分大多是日常用药、医疗材料收费。
研究机构发布的报告也证实了这种判断。尽管几年来有的地方报销比例从最初的20%甚至提高到70%以上，但中国社科院发布的2012年 《社会保障绿皮书》显示：42.7%受访者认为医疗保险报销比例低。如此，医保基金自然会有“钱多到花不出去”的假象。
趋势：
提高报销比例，扩大保障面
如何让“沉睡”的医保醒来，是有关部门当前面临的一个难题。
公众看病的吐槽，一个是难，一个是贵。针对后者，提高医保报销比例无疑是最有效的办法。朱幼棣认为要改变现状，总的方向是“需要管理部门加强改革，形成竞争机制，就像汽车保险，就不会产生这么多的弊端，因为车主有很多选择。”具体而言，他认为应该从两个方面改革：“一是要将结余经营好，实现有效增值，二是应该降低支用门槛，把更多的病、更多的药纳入可报销范围。”
唐钧也认为，解决结余问题，要提高报销的比例，“现在新农合政策范围内的住院费用报销比例约为75％，城镇居民基本医保为70％，可以再提高点。”
其实，这也符合深化医改的“顶层设计”。日前，国家卫生计生委体制改革司副司长、国务院医改办政策组负责人傅卫在接受采访时表示，从深化医改以来，基本医疗保障制度的建设加快推进，医保的保障水平也在不断提高，到2015年，城镇居民医保和新农合政府补助标准将提高到每人每年360元以上，随着财政补助的提高，参保人员的缴费水平也将相应增加。
需要注意的是，目前结余较多的是城镇职工医保，与城镇相比，农村的情况仍相对窘迫，这就需要加快“城乡统筹”。“新医改”的基本理念就是把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务。
对于这个问题，朱幼棣认为当前要打破医保“二元”结构还有困难，因为“我们城乡之间医保统筹水平差距太大，而且有几千万流动人员重复参保了。”同时，他建议借鉴日本医保模式，分三类统一全国的筹资水平：第一类，是政府雇员和大企业职工，以个人缴费为主，第二类是小企业职工，企业和职工各一半，第三类，是农民和无职业城镇居民，以财政代缴为主。
同时，在生存环境恶化、食品安全等问题影响下，大病越来越多，而医保却在大病保障上略显无力，大病致贫的案例屡见报端。“可借鉴居民医保个人和财政共同掏钱的模式，在有条件的地区，由政府出资一点个人花费一点，鼓励个人购买商业保险，解决大病花费过高的问题。”全国政协委员、对外经贸大学保险学院副院长孙洁教授公开呼吁。
此外，从开源的角度来说，只有充实基金财力，才能强化保障能力。近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障，但公众对医疗费用负担重反映仍较强烈。十八届三中全会的决定中，也明确提出提高国企上缴红利比例，主要用在充实社会保障资金不足上，可以预见，这对于解决百姓看病难、看病贵等问题，将起到很大的疏解作用。
观察眼
花好结余
考验政策平衡能力
谭敏
民众普遍感觉看病贵，而医保却钱“多”得花不完，这种以低保障换来的高结余，并非医保基金的初衷。怎样花好结余，实现与居民需求相匹配的保障水平，考验政策的平衡能力和医保基金的管理水平。
医保制度设计上是当年收当年支的，花多了不行，医疗消费过多，容易导致浪费，更要想办法避免过度医疗甚至骗保发生；花少了也不行，老百姓的保障就会不足，解决不了必要的医疗需求。
医保结余7644亿元，反映的只是全国的总量。事实上，从目前来看，不同地区和城乡之间存在较大的差异。比如，北京在前两年就出现过医保入不敷出的现象，东莞2009年也医保基金无结余。而且，在现有的医保中，既存在缴费高、保障水平较高的职工医保，也在缴费低、保障水平较低的居民医保和新农合，不同的保障水平，医疗消费不同，医保的结余也存在很大不同。因此，在政策调整过程中，还需要根据不同的情况有更大的灵活性。
不过，也有一些明显需要政策予以改善的共性部分。比如，现在的医保在制度设计上，为避免因病返贫，加强了对住院和大病的保障，而在门诊报销的比例上一直偏低。看个感冒没有百元下不来，一直也备受诟病，无良药可解，应该加大门诊的医保支付比例。
再比如，对于每年一次的例行体检费用应纳入医保支付。按照医学经济学1比9的比例计算来看，前期健康体检花费1元钱，后期治疗便会节省9元钱。将体检纳入医保支付，可以对公众积极参加体检起到鼓励作用，做好自身健康管理，从根本上缓解看病难现状。
另外，还需引起注意的是，目前虽然医保有结余，但是，退休人员不缴医保，但平均医保基金花费是在职人员的3倍，人口的快速老龄化将使医保基金支付面临较大的压力。这也都需要政策提前考量，做好应对准备。