本报通讯员李行 段钰
义诊现场，商南县医院医师为老年群众测量血压、登记健康信息，耐心开展慢病健康宣教。
近日，商南县医院组织业务骨干在县城关街道东岗社区广场开展“加强慢病管理 守护群众健康”义诊活动。义诊现场，医师陈娟一边将监测数据录入居民健康档案，一边细致叮嘱前来问诊的老年群众：“您的血糖仍然偏高，降糖药物务必按时服用，切勿因身体没有不适就擅自停药。”老人频频点头，认真把用药注意事项记录下来。
这一幕，正是商南县推动优质医疗资源下沉、织密慢病管理“防护网”的生动缩影。
商南县地处秦巴山区，群众居住点分散，全县纳入规范化管理的慢病患者约3.14万人，45岁以上人群中慢病患病率超36%。今年以来，面对群众不断增长的慢病健康服务需求与基层医疗管理能力不足的矛盾，商南县以医防融合为着力点，统筹推进预防、筛查、诊疗、随访、康复全流程工作，不断健全慢病综合防控体系，探索走出一条山区慢病治理新路径，推动慢病管理从“管得住”向“管得好”稳步迈进。
做好慢病管理，核心在于推动医疗资源下沉，打通县镇村三级医疗服务链条。商南县成立由县卫生健康局主要负责同志牵头的慢病防治工作专班，明晰医疗机构职能定位，搭建起县级医院技术支撑、镇卫生院管理枢纽、村卫生室服务前沿的三级慢病管理网络，逐级压实工作责任，构建闭环式慢病健康管理体系。
“依托紧密型县域医共体建设，我们在县医院成立慢病管理中心，打通‘防、筛、诊、治、管’全流程防治链条，建成心电、影像、远程会诊数字健康‘一张网’，实现县、镇、村医疗检验结果互认共享，有效减轻慢病患者的就医负担。”商南县卫生健康局副局长金会明介绍。目前，全县累计建立居民健康档案20.17万份，规范管理高血压患者2.27万人、2型糖尿病患者6700人、慢阻肺患者695人，县域慢病医防融合全链条防护屏障持续加固。
为切实打通慢病规范化管护“最后一米”，商南县创新家庭医生签约服务模式，择优选派128名县级专科医师，按照“分片包抓、责任到人”原则，每月至少2次下沉村居坐诊，针对高龄、失能、行动不便等重点人群，入户开展血压血糖检测、心肺听诊和用药指导，做到基础服务全覆盖、重点服务精准化。
“家庭医生能够提供上门送药、血糖血压检测、用药方案调整等多种健康服务，群众不用来回奔波，一通电话就能获得专业医疗指导，这对山区慢病患者而言十分便利。”金丝峡镇梁家湾村县级签约医师段立宏说。
商南县将家庭医生随访履约率、群众满意度等核心指标纳入基层医疗机构考核权重，定期开展健康档案抽查和入户实地核实，考核结果与资金分配、职称晋升、评先评优直接挂钩，倒逼责任落实，确保签约服务落到实处、高效运行。
在慢病随访过程中，医务人员除做好用药指导、病情评估之外，还积极推广中医食疗、穴位按摩、中药代茶饮等中医药适宜技术，开展中医体质辨识，针对高血压、糖尿病、慢阻肺等重点人群提供中西医结合个性化干预方案。对病情稳定的患者可开具3个月长期处方，有效降低群众往返就医的时间与经济成本。
“以前也知道抽烟喝酒伤身体，但没太放在心上。经过医务人员上门科普宣传，我才明白不少基础病都和日常习惯有关。”居民朱宏朝翻看着手机里的电子健康档案，对慢病管理带来的变化感受颇深，“如今街道卫生院的王医生不仅每月都上门给我测血压，还帮我调整用药方案，不用反复往医院跑了。”
从县级专家定期下沉坐诊到村卫生室常态化随访，从长期处方到中西医结合个性化干预，商南县正加快推动慢病防控管理从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。“我们将持续深化医防融合改革，优化三级慢病管理网络，不断丰富家庭医生签约服务内涵，做实数字健康赋能，补齐基层服务短板，持续提升慢病综合防控能力，用心守护商南群众身体健康。”金会明说。