——看商南县如何织密慢病管理“防护网”
家庭医生上门指导患者康复训练。
本报通讯员 李行 段钰
8月3日清晨，商南县城关街道红韵文化小广场前已排起长队。街道中心卫生院联合长新路社区居委会组成志愿服务队，支起检测台、摆放宣传展板，开展“社会共治 消除肝炎”主题义诊宣传活动。
“我有糖尿病好几年了，听说肝炎和慢病也有关联，今天特意来查查。”69岁的李大爷刚测完血糖，又挽起袖子抽血筛查。公共卫生医师徐丽一边记录数据，一边耐心讲解：“肝病早期没有明显症状，等发现时往往已经晚了。您平时用药较多，更需注意。少熬夜、不饮酒、均衡饮食，对肝脏和血糖都有好处。”现场还发放了护肝知识手册，居民围在咨询台前不断提问。这样的场景，在商南县各村(社区)已成常态。
商南县地处秦巴山区，群众居住分散，纳入管理的慢性病患者约3.14万人，45岁以上人群慢病患病率超过36%。面对服务需求持续增长与管理能力相对不足的双重压力，商南县以医防融合为抓手，统筹预防、筛查、诊疗、随访、康复全流程，持续完善慢性病综合防控体系，探索出一条从“管得住”向“管得好”迈进的山区慢病治理之路。
慢病管理，难在“散”，关键在“统”。商南县成立由县卫生健康局主要负责人牵头的慢病防治专班，厘清县级医院、镇(街道)卫生院、村(社区)卫生室职责分工，构建起以县级医院为技术支撑、镇(街道)卫生院为管理枢纽、村(社区)卫生室为服务前哨的三级闭环体系，将慢病规范管理率、控制率、随访履约率等核心指标纳入基层考核权重，定期开展档案抽查、入户核实、半年“晾晒排名”，让责任成为“硬杠杠”。
依托紧密型县域医共体建设，商南县在医共体总院(县医院)成立慢病管理中心，着力打通“防、筛、诊、治、管”全流程防治链条。建成心电、影像、远程会诊数字健康“一张网”，推动医学检查检验结果互认共享，2025年累计诊断5959例，为群众节约资金47.8万元。在试马、富水等4个镇12个村(社区)试点推行“三高六病”重点人群的筛查、建档、监测、管理、质控、随访等工作，高血压、糖尿病等患者规范管理率超过90%。
同时，扎实推进健康服务“敲门行动”，细致摸排居民健康状况，建立区域性疾病谱，将慢病管理关口前移，实现源头防控。统筹卫健、宣传、教育、市场监管等部门，加大健康步道、健身广场等公共体育设施建设力度，开展健康村镇、无烟机关、低盐膳食推广等行动。各镇(街道)卫生院利用时令节气、主题宣传日等契机，常态化开展“名医话健康 全民提素养”系列科普宣讲活动，营造有利于慢性病防控的社会环境和良好氛围。
“以前不觉得饮食咸淡有啥问题，听了讲座才知道和高血压关系大着呢。”城关街道西关社区居民王家福的话，折射出健康宣教的实效。东岗社区居民朱宏朝翻看着手机里的电子健康档案，对慢病管理带来的变化感受更深：“现在城关卫生院的王医生每月都来家里给我测血压，县医院的专家定期到卫生院坐诊，上次我的用药方案就是专家调整的，不用反复折腾去县医院了。”
日常随访中，医务人员还同步开展中医体质辨识，推广中医食疗、艾灸、穴位按摩、代茶饮等适宜技术，针对患高血压、糖尿病、慢阻肺等重点人群提供中西医结合个性化干预方案。对病情稳定的患者可开具3个月长期处方，有效减少群众往返就医成本。
依靠分级诊疗、中医干预等服务保障，群众慢病就医负担显著缓解。那么，要如何打通慢病健康管护的“最后一米”?商南县精准破题，制定出台《家庭医生签约服务工作实施方案》，创新推行“1+3+1+N”服务模式，统筹县医院、县中医医院、县妇幼保健院择优选派128名执业医师及以上专业人员，定期下沉10个镇(街道)、128个村(居)驻点服务。
在徐家店村脑出血后遗症患者孔大爷家中，县中医医院脑病科专家李书海轻声指导家属掌握康复要领。孔大爷靠在被褥上，看着这一幕，声音哽咽中透着激动：“不用折腾跑路，专家都到炕头了，国家政策真是好!”
按照“分片包抓、责任到人”原则，过风楼镇将全镇划分为5个片区，组建14支家庭医生服务团队，全面开展上门签约、上门体检等服务，推出考勤表、随访日志记录表、为民办实事统计表、群众满意度调查表“四张表”硬核机制，确保服务不走形式、不走过场。截至7月底，过风楼镇累计签约3174户9479人，为群众解决“急难愁盼”健康问题78件。
从县级专家定期下沉坐诊到村卫生室常态化随访，从长期处方到中西医结合个性化干预，商南县正加快推动慢病防控管理从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，用一张密实的防护网，兜住慢病患者的健康期盼，为山区县域慢病治理探索出一条可复制、可推广的新路径。