——关于市人大常委会调研视察全市村卫生室建设情况的思考
王涛 申献文
村卫生室连接着我国医疗卫生服务体系的“最后一公里”。习近平总书记强调，要引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，真正解决好基层群众看病难、看病贵问题。
村卫生室建设事关农民健康、稳定脱贫和乡村振兴大局。市人大常委会高度关注农村卫生事业发展，积极回应广大人民群众和人大代表的呼声，将听取和审议市人民政府关于全市村卫生室建设情况的报告列入市人大常委会审议议题。8月份以来，市人大常委会组成的视察调研组，深入我市农村基层一线，采取查看现场、走访群众、座谈交流，详细了解村卫生室建设情况，全面掌握全市村卫生室建设和农村卫生服务体系运行现状，深入剖析和研究解决工作中的困难问题，监督和支持全市村卫生室建设工作，推动农村卫生和医疗服务事业健康发展。
广泛参与村卫生室建设稳步推进
近年来，全市各级党委政府十分关注农村卫生事业发展，把村卫生室建设作为打通服务群众“最后一公里”的重大民生工程，创新思路，加大力度，强力推进，初步建成了功能合理、方便快捷的农村卫生服务网络，在方便群众就医、维护农民身体健康、缓解“看病难、看病贵”等方面收到了较好成效。截至2017年底，全市共有村卫生室2239个，经省级验收达标并命名的规范化村卫生室2232个，有注册村医3015人，其中执业(助理)医师155人，注册护士20人。2017年，村卫生室诊疗人次达到488.8万，较上年增长3.6%。
加大投入，改善基础条件。采取“因地制宜、分类指导、试点先行、全面铺开”的办法，推进全市基层卫生室建设基本全部达标，实现了“一村一室”全覆盖。2017年，通过争取项目、村医自筹、建设方垫付等途径，落实资金664.5万元，完成62个贫困村卫生室建设任务。2018年，市、县财政落实资金391万元，对剩余的388个贫困村卫生室进行规范化建设。目前，全市大部分村卫生室房屋为新建或装修改造，业务用房面积均达到60㎡以上，实现诊断室、治疗室、药房、公卫室“四室”分开。部分卫生室增设观察室，达到5室分开，村级医疗就诊条件得到彻底改变。
强化监管，提升服务能力。落实县区主体责任和镇级直接责任，规范村卫生室布点设置、准入审批和日常监管。建立健全传染病报告、医疗文书书写、药品管理、消毒隔离等制度，修订完善常见病、多发病诊疗操作规范20多种。强化村卫生室公共卫生服务职能，全面实施14类基本公共卫生服务项目，对老年人、孕产妇、儿童等重点人群定期随访和健康管理。建设达标的规范化村卫生室全面配备诊断床、药柜、紫外线灯等设备。加快推进村卫生室信息化建设，将村卫生室接入全省基层医疗卫生管理信息系统，与新农合系统完成对接，实现省、市、县、镇、村五级网络互联互通，合疗报销就地结算，健康档案信息共享，有效提升了医疗服务的效率和质量。
深化改革，稳定村医队伍。严把村医准入关口，所有村医全部持证上岗。全面落实在岗村医补助政策，严格按照不低于总资金量40%的比例兑现基本公卫项目补助资金;对建设达标并实行药品零差率销售的卫生室，每年每人补助12200元;对村卫生室就诊的患者，新农合按照每诊人次4.5元的标准给予村医补助，保障村医待遇。2017年，全市村医人均补助达3万多元。大力推行家庭医生签约服务，变“坐等患者”到“主动上门”，全面落实基本医疗、公共卫生、健康扶贫工作任务。截至2018年6月，共组建责任医师团队595个，一般人群签约率达53.8%，重点人群签约率达72.2%，贫困人口签约率达100%。
瓶颈制约农村医疗水平亟待提高
发现并推动问题解决是市人大常委会视察调研的重要价值取向。通过深入调研，村卫生室建设还面临着诸多困难和问题，群众反映十分强烈。
建设进展参差不齐。因思想认识、重视程度、经济条件等因素制约，全市村卫生室规范化建设工作开展非常不平衡。
今年，商州区积极协调资金7000万元，由城投公司统一新建村级卫生室，建筑面积达98㎡，实现“六室分离”，明确产权，实现了公建民营。而其他一些偏远农村，卫生室建设仅有“四室”，医疗设施还停留在听诊器、血压计、温度计“老三件”上，个别村卫生室还存在弃用、闲置的现象，村民看病需求得不到满足。
服务管理有待规范。全市2/3以上的村卫生室为村医自建，设在村医家中，国家仅仅给予少量补助，村医调配、业务管理、绩效兑现均面临现实困难。村卫生室量大面广，县、镇两级全面实时监管无法有效落实。全市村医中具备助理以上执业资格者占总人数的5.1%，具备大专以上学历者占总人数的8%，村医的“进、退、流、转”机制尚未建立，老龄化、低学历化现象比较突出。村医素质与新形势下基层医疗工作需要不相适应。据统计，目前50岁以上村医占据大半，大多数不掌握处方、健康档案登记等网络操作技术，已不适应信息化服务工作;受政策、待遇、环境等限制，医学毕业生不愿到村卫生室工作，村医流失、后继乏人现象亟待引起关注。
村医保障水平过低。按现有政策，我市村医养老补助标准为基础工资+工龄补助，基础工资55元，每满1年工龄补助6.2元。以工作40年的村医为例，60岁以后每月仅可领取补助303元，难以满足日常生活所需，严重挫伤了村医工作积极性。村医承担的任务繁重，但纯收入难以养家糊口。调研发现，大部分村医年收入3万元左右，其中，药品补助大约为1.2万元，防疫2000多元、慢病6000多元，妇幼5000多元，健康教育5000多元。个别村有两个卫生室，上述补助只能分摊，收入更少。加之一些偏远乡村年轻人流失，人口减少，相应的诊疗费用、药品补助也随之减少。
乡村医生身份尴尬。村医，说是医生，但人事编制部门不认可;说不是医生，却穿着白大褂，背着诊箱看病，从事着卫生主管部门安排的基本医疗和公共卫生服务;说是个体户，却又在使用国家基本药物，不得以盈利为目的。为生活所迫，大部分村医都从事着第二职业，如兼职保险推销、村干部、合作社带头人、开商店等，大大增加了医疗风险。
汇集民智为医疗服务“最后一公里”把脉
民有所需，我有所应。实现广大农民群众就近“看得好病、看得起病”“小病轻病不出村、常见病多发病不出镇”是农村卫生改革的基本目标，也是市人大常委会监督和支持农村医疗服务事业发展的“关注点”。市人大常委会视察调研组注重倾听群众的呼声，广泛听取各方面意见，积极探求解决村卫生室建设难题、推动基层医疗服务体系健康发展的有效途径。
深化体制改革，破解农村医疗服务发展瓶颈。市四届人大代表、丹凤县庾岭镇龙岩村村医王发军认为：当前村卫生室是非营利性医疗机构，承担着国家为群众提供基本医疗和公共卫生服务的重要职能，却得不到相应的财政扶持。正是这种“又要马儿跑得快，又要马儿不吃草”的体制，导致村卫生室普遍采取自给自足、自生自灭的个体户运作模式，难以真正实现农村医疗服务的公益性。在当前公共卫生服务项目日益增多的情况下，有的村卫生室过多地承担公共卫生工作，接诊、收治病号数量下降，收入明显降低。要结束这种尴尬局面，就必须遵循农村卫生事业的公益性方向，进一步加大公共财政投入，健全村卫生室软件和硬件建设，提高医疗服务水平;加大村医补助力度，提高医疗补贴和社会保障标准，保证村医获得体面的收入;明确村卫生室功能定位，维护从业医生的法律地位;净化农村医疗市场，坚决淘汰滥竽充数的村医;打通地域限制，合理调配村医;理顺人事制度，支持民办医院在乡村落地。
完善政府职能，统筹解决村卫生室“人财物”难题。丹凤县卫计局副局长孙红认为：当前，受体制机制制约，乡村医生医疗风险和养老问题得不到解决，一部分乡村医生“弃医从商”，不愿从事乡村医生执业。特别是随着交通条件改善和扶贫搬迁，农村常住人口流失，村医收入锐减。要解决这一问题，最主要的还是完善政府职能，加大乡村卫生室建设力度。他举例，丹凤县89个贫困村和66个非贫困村卫生室中，村集体“建产权”仅29所，占总数的18.71%。“民建公助”形式只能解决一时达标问题，如遇村医变动、村医生老病死、收入不好、歇业外出等情况，村卫生室布局和经营状况就会发生变化，必将引起反复重新建设。目前，为实现村卫生室规范达标，建设资金均由县卫计局筹措垫付，难以为继。同时，66个非贫困村建设相对滞后，后续的达标提升，还需大量的建设资金。他建议，改革管理体制，应借鉴外地先进经验，实行镇村一体化管理，将乡村医生纳入镇卫生院统一管理，村卫生室属卫生院的派出机构，人员、业务、工资由镇卫生院统一管理，既增加了收入，也稳定了人心。加大财政资金投入，分年度组织实施，全面建设村集体产权的卫生室，逐步将村卫生室由“村医自建”向“公建民营”转变，打破规范化管理、人才引进和调配瓶颈，加快提升村卫生室服务能力。稳定村医队伍，借鉴乡村教师“民办转公办”的办法，解决乡村医生养老问题;为每个镇卫生院设立2-3个公益性岗位，将年龄35岁以下、具备执业助理医师资格及以上条件的村医择优选聘到镇卫生院工作;参照村干部工资补助标准，向在岗村医发放工资;将村医纳入城镇职工养老保险参保范围，由市县财政和村医个人分别承担60%、40%，提高村医养老补助水平。通过提高待遇，进一步激发广大村医扎根基层、服务群众、干事创业的热情和动力，织牢村级卫生医疗服务网底。
没有全民健康，就没有全面小康。加强农村医疗卫生保障，使广大群众少生病，因病致贫群众能治病、治好病，是实现因病致贫、因病返贫人口脱贫的必由之路。由于受历史和经济条件的限制，我市农村卫生医疗服务能力建设还有很长的路要走。令人欣喜的是，全市各级党委、政府正在加大对基层卫生医疗服务的关注力度和投入力度。市人大常委会在视察调研的基础上，还将听取和审议村卫生室建设情况的报告，对加快村卫生室建设提出重要意见，必将为推动全市农村卫生医疗服务事业发展、保障人民群众身体健康、实施乡村全面振兴起到极大的促进作用。