本报记者 王倩
近日，随着我市医保系统电子凭证应用环境改造的完成，全市46家医院、127家卫生院、393家药店、1885个村卫生室，全面实现了通过电子凭证结算医保报销业务，标志着全市医保工作从“卡时代”正式迈进了“码时代”，极大地方便了市民结算医保报销。
2020年，全市城镇职工参保162875人，基金收入61233.41万元;城乡居民参保2172445人，基金收入159800.91万元(个人征收56552.91万元，中省补助103248万元)。截至目前，全市职工医保基金支出50127.92万元，居民医保基金支出141360.25万元，基金运行基本平稳、保障适度、略有结余。
制度整合全部到位。全市统一启动实施了城乡居民基本医疗保险制度，实现了市级统筹“六统一”(统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理);出台了《商洛市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》，基金合并征收，分险种计账，完成了职工基本医保和生育保险整合。
保障制度逐步完善。制定了《商洛市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》《城乡居民基本医疗保障待遇清单和门诊慢特病统筹办法的通知》等一系列医疗保障政策，明确了起付线、支付范围、报销标准、最高限额、慢特病及特殊药品支付等待遇保障事项清单，形成了医保待遇基本制度框架，保障了参保患者正常享受医保政策。目前，全市城乡居民住院“三重保障”合规费用平均报销比例达到70%，接近全省平均水平，待遇保障更加公平合理。
筹资机制初步建立。医保基金征收工作移交给税务机关，医保部门负责配合税务部门做好参保登记。城镇职工参保由用人单位和个人按比例共同缴费，职工缴费以用人单位上年度职工工资总额为基数，按8.3%的比例征缴(其中单位交6.3%，个人交2%)。城乡居民参保实行个人缴费和政府按规定给予补助的办法，对贫困人口缴费实行资助政策，确保医保基金正常筹集。
协议管理步入规范。严格执行定点标准，全市共签订定点医药服务协议2811份，其中：定点医疗机构292家，村卫生室2232家，零售药店287家。组织开展了两定机构专项检查，县区检查面100%，市级抽查面20%。同时，制定了定点协议医药机构年度考核办法，协议管理步入规范化轨道。
支付改革稳步推进。在全市首次推行医保基金支付总额控制，实行按病种、按项目、按人头、按床日等多元复合式支付方式，极大地提高了医保基金使用效率。近期，又拟定了《按病种付费办法》，开展了128种疾病248个临床路径的调研，计划2021年1月1日施行单病种。
基金监管初显成效。把打击欺诈骗保作为首要政治任务，与公安、卫健、财政、审计、市场监督等部门联合协作，对全市二级以上定点医疗机构开展全面“飞行检查”，追回医保基金本金7800多万元，移交公安机关案件2起，有效维护了医保基金安全。
药械改革扎实推进。城市公立医疗机构全部使用《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2019版)》，实行公立医疗机构医用耗材“零差率”，同步调整城市公立医疗机构医疗服务项目收费908种，调整县级及县以下医疗服务项目收费325种。全面落实药品集中带量采购，截至10月底，共有147家医疗机构(含10家民营医院)参与药品集中采购，第一、二批药品集中采购已签订合同1494份，合同签订率98.61%，第三批约定采购量合同739份，正在实施网采。
公共服务全面优化。全面落实“放管服”改革，取消需盖章、办理的证明材料5项，实行“前台综合受理、后台分类审核、任务智能推送、统一窗口出件”的集成式医疗保障业务经办模式。全市共设立163个“一站式”服务窗口，实行首问首接和礼仪服务。加大政府购买服务，引入第三方承办大病保险和医疗救助业务，建立了基本医疗、大病保险、医疗救助全流程、无缝隙的公共服务模式。
医保扶贫成效显著。全面开展“三排查三清零”问题整改工作，全市574366贫困人口参保率达到100%。建档立卡贫困人员住院总人次88149人次，报销金额35513.71万元，大病保险5894人次，报销金额2465.49万元，医疗救助35264人次，报销5376.67万元，三重保障比例全市84.47%。