——我市深入推进医疗保障改革工作
本报记者 谢 非
医疗保障工作是一项重大民生工作。近年来，我市不断推动医保治理体系和治理能力现代化，在全市建立起以基本医疗保险为主体，大病保险、商业医疗保险为补充，医疗救助为托底的多层次、全方位、立体式全民医疗保障体系，牢牢兜住民生健康底线。
“我家是低保户，媳妇这几年一直身体不好，多次生病住院，感谢医保好政策，挽救了我媳妇和我的家庭。”近日，家住洛南县古城镇的韩女士丈夫说，韩女士2024年因脑部出血，治疗花费54.8万多元，经基本医疗、大病报销30多万元，给他们家大大减轻了负担。
近年来，市医疗保障局顺利完成了原城镇居民新农合制度整合以及职工基本医保和生育保险整合，理顺并健全筹资机制，城乡居民参保政府补助由2019年的人均520元提高到2024年的670元。落实困难人口参保缴费分类资助政策，探索建立多层次医疗保障体系，在全省率先实施了普惠型商业健康保险，率先实现镇医保服务站和村医保服务室全覆盖，此工作经验被省医保局在全省推广。
市医疗保障局强化部门协作，做实防返贫动态监测和预警，对困难人群实施倾斜保障政策。截至目前，2024年全市困难群众共报销住院医疗费用13.31万人次7.40亿元，住院政策范围内费用报销比例76.68%。近六年来，累计完善落地惠民政策85项，门诊慢特病由25种增加到55种，特殊药品保障种类由60种增加到252种，新增26项医疗康复项目纳入基本医保支付范围，医保《药品目录》增至3088个。
2024年6月，我市根据陕西省印发的《关于完善基本医疗保险费用预付工作指导意见(试行)》，结合本地实际，积极制定实施办法。截至目前，商洛市28家定点医疗机构2024年度预付金1.65亿元已拨付到位。
在商洛市中心医院，副院长石博讲述了医保预付金对医院起到的巨大作用。原来，按照正常流程，每位参保患者出院办理结算时，医院先行垫付医保报销费用，每月底再由医保经办部门向医院拨付款项，从统计、申请、审核到拨付至少需要一两个月，医院运行压力较大。
“为缓解医院资金压力，保证患者看病就医得到及时有效的服务，我们向商洛市医保局寻求帮助。省、市医保部门对此非常重视，经过多次会议研究，确定推行医保基金预付制，这才解了我们的燃眉之急。”石博说。
“定点医疗机构上年度住院月均统筹支付额达到100万元以上，无论是公立医院还是私立医院，均可以申请拨付预付金。”市医保局副局长孙红介绍。
2024年，我市医保系统在全省率先实现了DIP线上实际支付，第一批改革试点的28家医疗机构共结算28.33万人次，DIP病种覆盖率为99.98%，平均住院费用同比下降了7.13%，基本统筹支付人均下降8.56%，患者自付费用平均下降4.39%，初步实现了医保基金高效使用、医疗机构高质量发展和参保群众负担减轻“三方共赢”的改革目标。
日前，在丹凤县北新街的一家药店，不时有市民前来购药、询问医保相关政策，药店工作人员扫码录入药品信息后，市民打开医保电子凭证二维码便可支付。
“现在医保定点药店越来越多，买药报销越来越方便。”市民张小燕连连称赞。
2021年，我市完成职工和居民医保两个信息系统整合并正式切换上线全国医保新平台，覆盖所有定点医药机构，参保群众可以通过手机银行、云闪付、微信等渠道快捷缴费，全市医保电子凭证激活率99.5%，2023年度信息化建设工作综合排名全省第二。
2024年7月，药品比价系统在商洛医保微信公众号上线，全市所有定点零售药店全部纳入比价范围，参保人员可在手机上查询医保药品的价格、生产厂商等，根据自身需求选择药品，有效降低参保群众医药费用负担。
全市医保系统已建成四级经办服务体系，并下放18项高频经办业务，在全市8个政务大厅医保服务窗口和所有定点医疗机构严格落实《医保服务政务清单》，均实行医保综合柜员和“一站式”结算服务，大病、慢病、医疗救助第三方代办公司派专人坐班办理，并开通线上申报等便民措施。
市医疗保障局局长董红梅表示，将进一步提高医保信息化水平，强化医保监管手段，落实精准分类救助政策，持续减轻群众高额医疗费用负担，减轻参保企业负担，推进商洛医保事业高质量发展。