本报讯 （通讯员 王关珍 李建军）近年来，洛南县持续深化医疗保障制度改革，以医保基金监管为重点，创新推行“红黄绿”三色监管模式，构建差异化、动态化监管体系，探索出一条数据驱动、精准高效、动态智能的监管新路径，全力守护人民群众的“看病钱”“救命钱”。
精准分级，科学定色。以《医疗保障定点医药机构服务协议》为基础，运用大数据、人工智能等现代信息技术手段，构建智能模型，对海量医保结算数据进行实时分析，将诊疗行为规范性、投诉举报率、费用合理性、违约记录等作为核心指标，构建精细化风险评估体系。经过严格、客观的模型测算与审核，将全县纳入管理的367家定点医药机构划为高中低三个风险等级，分别实施“红黄绿”三色分级监管，形成直观的“风险热力图”，为差异化监管奠定坚实基础。同时，监管等级根据实际情况实行动态调整，每半年进行更新，形成“监测—评估—定级—处置—反馈—再评估”闭环。
分类施策，靶向发力。针对不同等级的监管对象制定相应的个性化监管措施，对于绿色机构，实施“非现场检查+年度抽查”，并推荐评优表彰，优先享受医保结算等试点性利好政策；黄色机构每半年至少开展一次专项检查，发现问题约谈主要负责人并限期整改，年终扣除20%—50%服务质量保证金；红色机构实施“专项检查+驻点督查”双监管，每季度高频次检查，若反复违规将纳入“黑名单”，暂停医保协议或全额扣除服务质量保证金，并暂停新增诊疗项目审批。通过系统化、智能化、差异化精准监管，有力破解传统的“平均用力”“大水漫灌”式监管弊端，实现从“被动应对”向“主动防控”有效转变。
强化预警，筑牢堤坝。综合采用医保大数据智能筛查、现场突击核查、畅通群众举报渠道等多种手段，深挖细查违规使用医保基金问题，现场检查红色、黄色机构80余家，追回违规使用医保基金350万元。构建“政府主导、机构自律、社会参与”的多元共治格局，加强医保与卫健、市场监管、公安、审计、财政等部门的协调联动，建立“信用信息互通平台”和案件协查机制，强化智审平台监测预警，实现信息共享、联合执法、结果互认，有效打击跨领域、复杂型欺诈骗保行为。截至目前，向纪检监察机关移交有效案件线索12件，立案审查2人，形成强力震慑。