本报通讯员 王卫 靳妙
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，守护基金安全是医疗机构的核心职责。今年以来，丹凤县医院聚焦基金监管痛点难点，主动顺应医保监管智能化改革趋势，全面上线医保智能审核系统，推动监管模式从“事后追责”向“事前防范”、从“粗放管理”向“精准治理”跨越，筑牢了安全规范使用医保基金“第一道防线”。
高位谋划强根基，构建监管新格局。丹凤县医院始终将医保基金安全置于优先发展位置，成立由院长任组长的医保管理委员会，搭建“院级委员会—医保科—临床科室”三级监管体系，明确各级权责清单，将基金规范使用纳入科室和个人绩效考核核心指标，与薪酬分配直接挂钩。针对临床科室医务人员医保政策掌握不精准、监管力量薄弱等问题，医院一方面选派医保、药学、质控等专业骨干组建“医疗质量质控小组”，另一方面系统深度嵌入医院HIS系统，整合了国家和省、市各级医保政策，结合县域诊疗特点优化梳理出3000多条审核规则，涵盖药品使用、收费规范、病种管理等关键领域，为智能审核系统落地奠定坚实基础。
事前提醒守关口，精准预警防差错。医生在开具处方、检查、检验项目时，系统自动进行实时校验，一旦发现如超适应症用药、超时长用药、重复检查、过度检查等疑似违规行为，立即弹窗提示，对明确违规操作则直接拦截，对“限适应症用药”“儿童专用药品”等31类重点项目实行“双提醒”机制，开具即时提示医保支付范围，保存后持续在医嘱系统标注风险点。通过与患者检验检查数据实时联动，系统可自动识别重复用药、超剂量开药等问题。
事中拦截降风险，刚性约束防违规。将收费规范、病种管理等规则嵌入收费审核模块，对“无医嘱收费”“超标准收费”等常见违规情形实行分级干预，对一般问题予以提醒整改，严重违规则直接阻断操作。一旦收费计费内容触碰明确的禁忌证、超医保支付范围等预设的规则，系统将立即触发弹窗警示，并对严重违规行为进行直接拦截，从源头上阻止不合理收费行为发生。
事后追溯强管理，提质增效优服务。在护士出院审核界面，对护理费、床位费、诊查费大于住院天数等违规收费情况以及整个诊疗环节费用进行审核、比对，并提醒拦截。同时，系统对所有预警、拦截记录进行汇聚分析，生成多维数据分析报告，为科室精细化管理、医院决策及持续改进提供数据支撑，推动基金使用从“关注项目”向“价值医疗”转变。
智能审核系统上线以来，医院医保基金监管效能实现质的飞跃。疑似违规数据条数显著下降，省医保基金监管智审平台反馈至医院的疑似违规问题数据条数同比大幅减少;疑似违规涉及金额明显降低，反馈问题所涉及的医保基金金额也同步呈现显著下降趋势;患者次均费用明显下降，省医保智审平台反馈的疑似违规金额同期下降，全院医保结算住院患者次均费用较去年同期也出现下降。这“三下降”充分表明，通过技术手段的刚性约束，有效规范了临床诊疗和收费行为，提升了医疗服务的规范性和合理性，从源头上遏制了“跑冒滴漏”现象，筑牢了医保基金安全防线，从源头上守好群众的“看病钱”“救命钱”。