本报讯 (通讯员 崔 文)“让我看一下这位患者的报销明细，你们都严格审核过了吗?”近日，在市中心医院医保结算窗口，市纪委监委监督检查组工作人员仔细核对患者的结算单据。
今年以来，市纪委监委聚焦医保基金监管重点难点问题，联合市医保局成立“双工作专班”，创新建立“纪检+医保”联动机制，推动构建起制度、监督、技术、惩处、教育“五位一体”的医保基金监管体系，切实守护好群众的“救命钱”。
医保基金是人民群众的“保命钱”“救命钱”。市纪委监委立足监督职责，联动医保、卫健、发改、财政等9个职能部门建立联席会议制度，通过大数据分析、实地走访、案件复盘等方式，全面梳理出医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构等五大类62项廉政风险点，形成问题清单，实施靶向监督。
“我们建立了由纪委常委牵头，监督检查室和派驻机构干部为主体的4个室组联动监督单元。”市纪委监委相关负责人介绍，监督组聚焦医保基金使用中的审核结算、支付管理等重点环节，采取“四不两直”方式，对全市7个县区医保经办机构和定点医疗机构开展全覆盖监督检查。截至今年9月底，已推动全市医保系统自查整改问题219个，535家医药机构主动退还违规使用医保基金2305.72万元。
“通过这次专项治理，我们建立了更加规范严格的医保基金使用监管流程。”市医保基金中心主任马骏表示，“我市推动国家医保‘知识库、规则库’在本地事前提醒系统应用，通过监管关口前移，实现高效预防。”
针对欺诈骗保问题隐蔽性强、专业要求高的特点，市纪委监委创新监督方式，联合医保、审计等部门成立专项督导组，运用大数据比对、病历抽查、走访患者等手段，重点核查“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为。专项整治开展以来，行政处罚医药机构144家，约谈187家，暂停医保协议18家，解除医保协议32家。
“通过将国家医保系统智能审核‘知识库、规则库’发放给医药机构自建的智能提醒系统，完善智能审核规则，实现了对医药机构诊疗行为的实时提醒，对上传的异常数据及时拦截，有效阻止了违规行为的发生。”市医保局副局长孙红介绍，市医保基金智能监管先行先试，紧抓国家改革试点机遇，正积极申报国家医保智能监管改革试点市。
办案是最有力的监督。在强化监督检查的同时，市纪委监委坚持“一案双查”，既查违规使用医保基金问题，又查监管责任落实不力问题。严肃查处了市中医医院2起违规使用医保基金问题，给予相关责任人政务处分;对洛南县医保局副局长郑某滥用职权问题立案审查并采取留置措施。专项整治以来，市县组织各类检查及自查共追回及处罚金额2891.71万元，解除服务协议9家，移交公安3家，刑事拘留14人、批捕6人，公开曝光典型案例3家。
为深化以案促改，市纪委监委梳理出内外勾结骗保、药品采购回扣等8类易发问题，督促制定《医保基金领域监督执纪工作指引》，建立问题线索快查快办机制。同时，向市医保局等部门发出纪检监察建议、工作建议5份，推动出台《商洛市医疗保障费用审核管理办法》等12项制度，健全医保支付资格记分管理、定点医药机构准入退出等机制。
“我们要求全市定点医疗机构压实医保基金使用主体责任，完善内部管理，加强宣传培训，并在显著位置公示投诉举报渠道。”市纪委监委第六纪检监察组组长王锋表示，通过开展“以案促改”警示教育、组织专题培训等方式，推动构建医保基金社会共治格局。
“守护医保基金安全永远在路上。”市纪委监委相关负责人表示，下一步，将持续完善医保基金使用监管体系，在深化专项整治、健全制度机制、提升监管能力上下功夫，推动医保基金使用更加规范、透明，让每一分“救命钱”都真正用在群众身上。